Form Test


Solicitud para adherir al "Seguro Colectivo de Sepelio"

CERT. SERV. NRO. ${cert}

INSTITUCION ASOCIACION DE EMPLEADOS DEL BANCO CIUDAD DE BUENOS AIRES

Apellido y Nombre: ${apellido-nombre}
Domicilio: ${domicilio} Localidad: ${localidad}
Teléfono: ${telefono} Estado Civil: ${estado-civil|DISPLAYOPTIONVALUE}
Fecha de nacimiento: ${fecha-nac}
Oficina/dependencia: ${dependencia}
Domicilio trabajo: ${domicilio-trabajo} Localidad: ${localidad-trabajo}
Ficha censal: ${ficha-censal} DNI: ${dni}
         
DECLARACION JURADA
 Apellido y Nombre  Vinculo filial  Estado Civil  Fecha de nacimiento  Documento de identidad
${nombre-apellido1} ${vinculo-filial1} ${estado-civil1|DISPLAYOPTIONVALUE} ${fecha-nac1}  ${dni1}
${nombre-apellido2} ${vinculo-filial2}  ${estado-civil2|DISPLAYOPTIONVALUE}  ${fecha-nac2}  ${dni2} 
${nombre-apellido3} ${vinculo-filial3}  ${estado-civil3|DISPLAYOPTIONVALUE}  ${fecha-nac3}  ${dni3} 
${nombre-apellido4}  ${vinculo-filial4}  ${estado-civil4|DISPLAYOPTIONVALUE}  ${fecha-nac4}  ${dni4} 
${nombre-apellido5}  ${vinculo-filial5}  ${estado-civil5|DISPLAYOPTIONVALUE}  ${fecha-nac5}  ${dni5} 
${nombre-apellido6} ${vinculo-filial6} ${estado-civil6|DISPLAYOPTIONVALUE} ${fecha-nac6} ${dni6}


Socios adicionales

 Apellido y Nombre  Vinculo filial  Estado Civil  Fecha de nacimiento  Documento de identidad
${apellido-nombre-soc1} ${vinculo-filial-soc1} ${estado-civil-soc-1|DISPLAYOPTIONVALUE} ${fecha-nac-soc-1} ${dni-soc-1}
${apellido-nombre-soc2}  ${vinculo-filial-soc2}  ${estado-civil-soc-2|DISPLAYOPTIONVALUE}  ${fecha-nac-soc-2}  ${dni-soc-2} 
${apellido-nombre-soc3}  ${vinculo-filial-soc3}  ${estado-civil-soc-3|DISPLAYOPTIONVALUE}  ${fecha-nac-soc-3}  ${dni-soc-3} 
${apellido-nombre-soc4}  ${vinculo-filial-soc4}  ${estado-civil-soc-4|DISPLAYOPTIONVALUE}  ${fecha-nac-soc-4}  ${dni-soc-4} 
${apellido-nombre-soc5}  ${vinculo-filial-soc5}  ${estado-civil-soc-5|DISPLAYOPTIONVALUE}  ${fecha-nac-soc-5} ${dni-soc-5}

Solicito se me extienda el Certificado de Servicio de Sepelio, cuyas condiciones declaro conocer y aceptar en su totalidad.

DECLARO BAJO JURAMENTO que los familiares detallados dependen de mí y conforme al Contrato respectivo, procede sean amparados en dicho Servicio. CERTIFICO que todos los datos presentados son reales, responsabilizándome por lo inserto.

OBSERVACIONES INTERNAS
ARCHIVO "E" ARCHIVO "C"
   
   
   

 

 

 

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  Firma